Documentação de exames de luz visível.

Documentação de exames de luz visível.

 Muitos colegas endoscopistas e otorrinos (laringoscopistas) têm solicitado esclarecimentos de como documentar seus exames e quais suas opções.

Luz Visível

Estes exames têm em comum o fato de serem exames de luz visível, isto é, em que observador olha diretamente a imagem através de um  conjunto ótico: 

São exames de Luz Visível:

• Microscopia
• Laringoscopia
• Endoscopia
• Colposcopia
• Dermatoscopia

 A aplicação de sistemas eletrônicos de captação de imagem (Vídeo Processadoras – VP) obscurece esta definição, porém o termo Luz Visível é utilizado para diferenciar de exames em que a imagem é gerada indiretamente como a  ultrassonografia, tomografia, ressonância , etc.

 A importância desta classificação está relacionada à questões como a resolução, como a gama de tonalidade de vermelhos da mucosa ou então a velocidade de quadros na análise da movimentação da cordas vocais (vide https://lbercht.wordpress.com/category/image-quality/visible-light/).

Documentação

A documentação pode ser por foto ou vídeo, e deve seguir anexada ao laudo. Para documentar a imagem pode-se acoplar uma câmara diretamente ao conjunto ótico.

Na década de 80 utilizavam câmaras  Polaroid,  hoje poderíamos acoplar uma câmara digital convencional e gravar a foto ou vídeo diretamente no cartão de memória da câmara. Este método  tem uma limitação: enquanto se documenta não vê em tempo real. A solução é usar um prisma (como muitos microscópios e colposcópios já têm) ou conectar a câmara num monitor… Um tanto complicado!

Sistemas mais modernos condensam o sistema ótico com o sistema de captação de imagens eletrônico, são as vídeo processadoras. As VPs têm saídas de sinal de vídeo para se  conectar a um monitor e outro dispositivo para documentação.

 Para quem tem um equipamento ótico de boa qualidade, uma alternativa  amplamente utilizada, de excelente relação custo/beneficio é acoplar uma micro-câmara, a qual tem uma saída de vídeo, como uma VP:

 

Considerando que se tenha a saída de vídeo (de uma micro-câmara ou de uma VP), conecta-se ao monitor que será utilizado para ver a imagem em tempo real ao fazer o exame. Bons monitores têm uma saída auxiliar em que pode ser conectado a um gravador. O gravador pode ser de vídeo (já obsoleto) ou de DVD.

O acoplador

O acoplador (coupler) é um dispositivo mecânico, como um cano em que, numa extremidade se encaixa ótica e noutra a micro-Câmara. É de suma importância que o acoplador:

• Mantenha o feixe de luz absolutamente alinhado e centrado entre a ótica e a micro-câmara.
• Permita a regulagem da distância entre a ótica e a micro-câmara.
• Não permita entrada de luz e não cause reflexos.
• Não cause dano físico nos demais componentes do conjunto.

 Onde entra a captura?

Para utilizar o sinal de vídeo num programa de computador (como o Scriba, da Probyte) é necessário um dispositivo (uma placa) de captura. Esta placa faz a conversão do sinal de vídeo em alguma coisa que um programa de computador entenda e possa converter em arquivos de fotos  ou vídeos digitais.

No Scriba a captura das imagens é vinculada ao exame (processo linear, objetivo e racional), não requerendo que o médico faça a revisão dos exames para selecionar as fotos.

Para quê o monitor?

Uma vez que a placa de captura permite apresentar a imagem no monitor do computador, qual o motivo de se ter um monitor dedicado?

• Qualidade da imagem: A conversão (mesmo pela melhores placas) deteriora a imagem, fazendo com que a imagem apresentada pelo computador  não deva ser usada para o exame em tempo real (vide: https://lbercht.wordpress.com/category/image-quality/visible-light).
• Segurança: perder a imagem durante um procedimento semi-invasivo ou não “repetitivel “ (como uma biópsia) é uma possibilidade que devemos eliminar.  Um monitor tem menor probabilidade de pifar que o conjunto “placa + micro + sistema operacional + programa”.

Para quê o gravador de DVD?

Uma vez que o programa pode gravar o vídeo, não poderíamos eliminar o gravador de DVD?

• Segurança 1: perder a imagem durante um procedimento semi-invasivo ou não “repetitivel “ (como uma biópsia) é uma possibilidade que devemos eliminar.  Um gravador de DVD tem menor probabilidade de pifar que o conjunto “placa + micro + sistema operacional + programa”.
• Segurança 2:  o DVD trabalha paralelamente ao micro, dobrando a segurança: se o DVD pifar, ainda podemos capturar as fotos; Se o micro pifar poderemos usar o DVD.
• Tempo: Mesmo os programas dedicados para a produção de vídeo, como o Corel Vídeo Studio ou Sony Movie Studio demoram um bom tempo para “renderizar” o vídeo antes de gravar (queimar) o DVD e requerem várias intervenções do usuário para gravar o vídeo. Um gravador de DVD é muito mais fácil de ser usado: só tem três botões: Play, Record e Eject!
• Custo: A gravação de vídeo em “tempo real” é um processo que demanda um computador robusto com memória e hard-disk de rápido acesso.
• O vídeo gravado poderá ser impossível de abrir em um leitor de DVD convencional.

Qualidade, segurança e custo

Em termos de qualidade do exame (laudo, documentação) devemos procurar um ciclo de produção linear, objetivo e racional.

• Linear para eliminar o retrabalho
• Objetivo para eliminar erros decorrentes de distrações causadas pelas exceções.
• Racional para aumentar a eficiência, no caso, melhor laudo com menor custo.

 Com o Scriba, o programa de laudos estruturados da Probyte, você consegue abranger todos estes aspectos. O Scriba é pratico, rápido e altamente personalizável.  

Com o Scriba pode-se imprimir o laudo, as fotos e documentos anexados, como o atestado médico, e a etiqueta do DVD. Tudo isto com apenas um clique, isto é, mais segurança e qualidade com um menor custo.

Impressoras para imagens digitais, modalidade ultrassom

Ao indicar uma impressora devemos considerar: 

• Investimento
• Custo por impressão (sem amortização)
• Qualidade aparente
• Tempo de impressão
• Durabilidade
• Facilidade de obtenção de insumos (cera/tonner/cartuchos)
• Facilidade de substituição (plano de contingência)

Conceitos importantes:

Este comparativo é para impressão a cores, de imagens digitais, modalidade ultrassom e não deve ser utilizado para modalidades visible-light (scopias)
Sulfite é material do papel comumente empregado em escritórios (A4 é um tamanho de papel).
Papel fotográfico para impressão a jato de tinta tem um tratamento próprio e não deve ser utilizado em impressoras a laser.
Impressoras a laser e a cera, utilizam calor para transferência e fixação da tinta no substrato. Papeis especiais com algodão apresentam a superfície mais lisa que o papel sulfite e portanto uma qualidade aparente melhor. Papel couché (brilhante) contém cera e impede a boa aderência do tonner em sua superfície.

Comparativo (subjetivo, baseado na opinião “média” dos colegas)

CONCLUSÃO:

Ao adquirir uma impressora para um serviço de ultrassom, ecocardiografia e doppler, voce deve considerar vários fatores, todos eles se resumem em: qualidade x custos.

Qualidade:
O ser humano é visual! Falamos de qualidade aparente, que é a percepção subjetiva da composição de vários fatores como a resolução espacial, a resolução de cores e o acabamento.
O acabamento (lisura e brilho) são os fatores de mais significativos na qualidade aparente: impressos aparentam melhor “Qualidade” quando em papel liso e brilhante do que em papel fosco, corrugado (mantidas as mesmas resoluções espacial e de cores).

Embora o conteúdo de seu laudo seja o cerne de seu trabalho, as fotos são seu cartão de visitas!

Custos:
O conceito de custos envolve  logística e planos de contingência.
Considerar como custo a facilidade de obtenção de insumos (pode ser comprado de última hora, o frete é rápido e barato?). E se a impressora “pifar” e o Zezinho da esquina não conseguir consertar, quanto tempo fico sem impressora?

O maior custo é o intangível, o custo invisível da propaganda negativa. Um cliente satisfeito fala bem para um ou dois amigos. Um insatisfeito coloca a boca no trombone.
Um dia sem impressora custa o número de pacientes do dia vezes o tamanho do trombone de cada um.

Mau contato na captura

Falha na captura, como interferência (comprometendo a qualidade da imagem), congelamento do micro durante a captura, captura em branco e preto e, até mesmo, ausência de sinal.

°  Causas

Ocorrem muito freqüentemente por  mau contato do cabo da captura com a placa devido ao pluga-despluga rotineiro, quer seja no uso de notebooks quer seja em computadores, no momento da limpeza da sala (este último muito frequente na endoscopia).

°  Solução

O reparo do conector de vídeo tanto da placa de captura como do dispositivo USB de captura não é possível. Requer a aquisição de nova placa/dispositivo. A prevenção é fundamental:

• Minimizar o pluga-despluga
• Utilizar um balloon de sacrificio

 

Os  balloons são emendas. A idéia é deixar um cabinho conectado permanentemente à placa  e ‘amarrado’ ao PC, eliminando o risco de mau contato do cabinho com a placa.. Usar o baloon para conectar ao cabo s-video que está conectado e ‘amarrado’ao aparelho. Assim o balloon fica de sacrifício, isto é, o desgaste de conectar/desconectar ocorre no balloon e não na placa nem no aparelho.

 

A desvantagem de usar os balloon de sacrifício está na possibilidade de maior interferência, pelo maior número de contatos e maior comprimento do cabo. Pare evitar isto:

• Usar sempre utilizar cabos de vídeo de boa qualidade, com blindagem coaxial e ponteiras banhadas a ouro.
• Passar os cabos longe de fontes de campos eletromagnéticos (transformadores, estabilizadores, inclusive cabos de força).
• Usar cabos mais curtos possíveis.

O futuro começa ontem

Em muitas situações gostaríamos de ter tido uma bola de cristal – poderíamos se preparar, tomar outras decisões, seguir outros rumos.. Evitar um fracasso, aliviar um trabalho, enfim: felicidade e moleza – o drive da inteligência!.

Hoje somos altamente dependentes da tecnologia (imagine, neste momento, você sem acesso à internet) portanto, hoje, antever o futuro é antes de qualquer coisa conseguir enxergar o futuro desta tecnologia.

Isto poderá mudar todo nosso modus operandi e portanto em nosso modus vivendi:

http://stratechery.com/2013/adobes-subscription-model-why-platform-owners-should-care/

Tempos e movimentos ao legendar ultrassom, eco e doppler

Considerando que para documentar um Ecocardiograma de adulto sejam necessárias 6 fotos e que em média sejam colocadas 5 legendas (uma indicando a janela/Corte e as outras indicando cada câmara, ou valva ou fluxo), teremos um percurso de 80cm por exame com 25 movimentos de repetição. Daí para se concluir que no final de um mês, alguém que faça 22 ecocardiogramas por dia, terá percorrido 370m, ou seja, o perímetro de um campo de futebol. Imagine a cada mês dar uma volta num campo de futebol, com as pontas dos dedos!

viaTempos e movimentos ao legendar ultrassom, eco e doppler.

Clínicas nascem por “geração espontânea”.

 

Consultórios, clínicas, hospitais, enfim:
Negócios criados por médicos, nascem por geração espontânea.

 

O jovem segue carreira em medicina sem pensar em custo x beneficio (até recentemente). Ao terminar a residência se depara com a “vontade” de criar um consultório. Onde? Onde o aluguel for barato e o local for conveniente (entre sua moradia e o trabalho). Pesquisa de mercado? Nada.

 

Depois de comprar os móveis e o telefone, percebe que precisará de uma secretária e, com isto, sente o peso no bolso e pensa nos convênios. Aí, escuta destes que, especialistas como ele, naquela região, estão às pencas e que o cadastramento está fechado. Desde sempre.

 

Ao mesmo tempo, o médico ouve dizer de um software que faz tudo, permite ter a foto do paciente em cores e que é facinho de usar. Faz uma avaliação? Não.
Compra o tal software, que além de facinho, não tem nenhuma regra de validação, permitindo que a data de nascimento seja futura e agendamento seja passado, que o preço seja digitado e a consulta a realizar seja uma necrópsia! Resultado? Uma sala de espera lotada de pacientes insatisfeitos.

 

Ouve dizer que não há ganho sem investimento! Como o “faturamento” anda baixo, “investe pesado” em equipamentos. Faz um estudo de viabilidade econômica? Não. Faz um estudo de workflow? De ergonomia? Não. O aparelho é colocado numa sala onde quando entra o paciente tem de sair o médico.

 

A situação fica preta. Com as contas a pagar aumentando, corre aos convênios e, desesperadamente, aceita valores aviltantes: “melhor pouco do que nada”, “o que importa é o movimento”. Adota uma agenda de 12hs diárias. Pau na máquina! E como uma bola de neve, vai se enrolando, aumentando custos operacionais e comprometendo a eficiência.

 

Com o aumento do movimento acentuam-se as glosas, uma barbárie somente aceita pelos médicos, onde o contratante (convênio) se nega a pagar um serviço já realizado.

 

A aplicação de conceitos básicos de planejamento, racionalização de processos e gerenciamento faz toda a diferença.

 

O Darwinismo se aplica!

 

Gravação de video/DVD em endoscopia

Os exames endoscópicos (visible-light) são exames que requerem alta fidelidade de imagem e de coordenação estereoscópica; isto é, a avaliação diagnóstica detalhada deve ser feita “ao vivo”.

O médico pode avaliar uma lesão movimentando a câmara, com isto construindo uma noção espacial, que se perde na foto estática. Portanto,as imagens armazenadas e/ou impressas servem apenas de documentação e não devem ser usadas para diagnóstico.

A gravação de vídeo feita por computador, através de placas de captura, com conversão A/D não é recomendada para diagnóstico, pelos motivos:

°           Durante a conversão A/D há perda de sinal e possibilidade de interferências.

°           Relação custo x beneficio: um microcomputador para ser adequado à gravação de vídeo custa mais que um gravador de DVD.

°           Facilidade: o gravador tem um botão para gravar; no micro, o médico deve ter habilidade de informática para selecionar os segmentos e gravar o disco.

°           Segurança: mesmo microcomputadores apropriados para tal, com softwares dedicados podem travar a máquina, o que é irrecuperável se a gravação é ao vivo.

 

Em nossa experiência, a gravação do filme digital é mais fácil e segura quando feito em equipamento apropriado (vídeo câmara), em paralelo ao procedimento. A gravação via software, pode sofrer interrupção abrupta por limitação de memória e comprometer a documentação (fotos estáticas) no meio do procedimento que muitas vezes não poderá ser repetido.

O arquivo (filme) pode então ser gravado via computador num gravador de DVD ou ainda mais prático colocado num pen-drive.

 

O micro computador poderá ser colocado no mesmo trolley que o aparelho, se o monitor do conjunto suportar entrada VGA (do micro) e entrada RGB ou S-Video (da vídeo-processadora). Isto reduz a tralha na sala de exame, fazendo que o sistema esteja integrado e facilitando o deslocamento do conjunto. Além disto, elimina a necessidade de um monitor especifico para o microcomputador.

A câmara ou gravador de DVD/Blue Ray poderá ser conectado na saída de s-vídeo auxiliar do monitor ou da saída HDMI/DV da processadora, se disponível.

Cada caso é um caso…

Burocracia – se gostasse não seria médico

Formulários, carimbos e gravatinha – argh!
Estudei medicina pensando que me livraria da burocracia. Ledo engano!
No intenato começou: preencher ficha de atendimento, carimbar…
Depois piorou. Com o “advento” dos convênios, a carga burocrática se tornou insuportável. São, guias (formulários para ressarcimento), verificação de adimplência do paciente, justificativas e um monte de papelada. Uma enorme redundância de trabalho: Nome do paciente, sexo, idade, número da carteirinha, CID (código Internacional de Doenças) tudo repetitivo. E muito carimbo.
25 anos depois e aqui estamos, 2012. Muita tecnologia, muito gigabyte. Tudo informatizado!? Será?